No son lo mismo en tu seguro.
Y esa diferencia puede ser todo.
Cuando alguien sufre un accidente grave o una enfermedad que le impide seguir trabajando, lo primero que hace es recordar que tiene un seguro de vida o de accidentes con cobertura de invalidez. Lo segundo, a menudo, es descubrir que el contrato de seguro no usa los términos de la misma manera que la legislación laboral o que el lenguaje común.
La invalidez total permanente en el ámbito del seguro significa, para la mayoría de pólizas, la incapacidad para ejercer la profesión habitual del asegurado. No cualquier trabajo: el suyo. Un cirujano que pierde la movilidad fina de una mano no puede operarOperar, pero puede desempeñar otras funciones. Eso, en muchas pólizas, ya constituye invalidez total permanente. En otras, no. Depende de cómo esté redactada la cláusula del condicionado.
La confusión frecuente es asumir que "invalidez total" y "invalidez absoluta" son equivalentes. No lo son. La invalidez absoluta exige un grado de incapacidad mucho mayor: la imposibilidad de desempeñar cualquier trabajo remunerado, no solo el habitual. Es un estándar enormemente más restrictivo, y es el que aplican muchas pólizas para activar el capital completo.
Una persona que ha perdido la capacidad de trabajar en su profesión de toda la vida puede no cumplir los criterios de invalidez absoluta de su póliza. Puede quedar en tierra de nadie: sin poder trabajar como antes, y con una reclamación de seguro que la compañía deniega porque, técnicamente, puede hacer otra cosa.
Cuando la aseguradora recibe una reclamación de invalidez, envía un perito médico. La función de ese perito es evaluar el estado funcional del asegurado y emitir un informe de valoración conforme a los baremos que usa la compañía. Esos baremos no siempre son públicos, y no siempre coinciden con los baremos médico-legales de referencia.
El perito de la aseguradora trabaja para la compañía o tiene una relación contractual habitual con ella. Esto no significa que actúe de mala fe, pero sí crea un incentivo estructural: su evaluación tiende a producir valoraciones conservadoras. En los siniestros de invalidez que hemos gestionado, la valoración del perito de la aseguradora suele ser inferior a la del médico tratante del asegurado.
Cuando esa discrepancia existe, el asegurado tiene derecho a presentar un segundo informe médico pericial independiente. Si ambos informes son contradictorios, el procedimiento estándar contempla la posibilidad de una junta médica o la resolución por la vía arbitral o judicial. La primera valoración del perito de la aseguradora no es definitiva ni inapelable.
Si recibes una resolución desfavorable de la aseguradora —denegación de la prestación o reconocimiento de un grado de invalidez inferior al que corresponde— tienes opciones concretas para recurrir. El primer paso es solicitar por escrito los fundamentos técnicos de la resolución: el informe del perito médico de la compañía y los criterios de valoración utilizados.
Con esa documentación en mano, un médico especialista en valoración del daño corporal puede emitir un informe de contraperitaje. Si la discrepancia es significativa, ese informe es la base para la reclamación formal a la aseguradora. Si la compañía mantiene su posición, se puede iniciar el procedimiento de reclamación previa o acudir a la vía judicial.
En JJ Córdoba coordinamos este proceso: identificamos las cláusulas del condicionado que son relevantes para el caso, revisamos la valoración del perito de la aseguradora y organizamos el informe independiente. Para entender las coberturas de tu póliza de vida en términos más amplios, consulta nuestra guía sobre el seguro de vida. Y si el siniestro está relacionado con un accidente laboral o profesional, puede ser relevante revisar también el seguro de empresa y autónomos.
El baremo que aplica el perito médico de la compañía casi siempre produce una valoración inferior a la del médico tratante. Sin un segundo informe independiente, esa valoración se convierte en la base de la indemnización. Presentar un contraperitaje es el paso más eficaz para equilibrar el resultado cuando la diferencia es significativa.
¿Cuál es la diferencia entre invalidez total y absoluta en un seguro?
La invalidez total permanente implica la incapacidad para ejercer la profesión habitual. La invalidez absoluta implica la incapacidad para realizar cualquier trabajo remunerado. El segundo supuesto es mucho más restrictivo: muchas pólizas solo pagan el capital completo ante invalidez absoluta, lo que deja fuera situaciones de incapacidad laboral real.
¿Qué documentación necesita el perito médico de la aseguradora?
El historial médico completo, los informes de los especialistas que tratan la lesión o enfermedad, las resoluciones administrativas de incapacidad si las hay, y cualquier valoración funcional que establezca el grado de limitación. Cuanto más completo esté el expediente médico antes de la visita del perito, mayor es la probabilidad de un resultado favorable.
¿Se puede recurrir si el perito médico de la aseguradora da una valoración inferior?
Sí. La valoración del perito de la aseguradora no es definitiva. Puedes aportar un segundo informe médico pericial independiente. Si la discrepancia es relevante, se puede solicitar una junta médica o recurrir por la vía de la reclamación previa y, si es necesario, judicial.
Analizamos tu caso y te decimos exactamente qué opciones tienes.